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天津市修改政府补贴参保的人群范围 这些情形医保基金不予支付

日前,《天津市基本医疗保险条例(草案送审稿)》公开征求意见。草案送审稿将政府补贴参保的人群范围做了修改,新增了失业人员缴费条款;明确了基金不予支付的范围,中断缴费待遇以及支付政策;完善了定点医药机构、个人的禁止情形。

01、政府补贴参保的人群范围修改

职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴费。

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭成员和重度残疾等人员参加城乡基本医疗保险,所需个人缴费部分由政府补贴。

灵活就业人员参加职工基本医疗保险的,由个人按照规定缴费;参加城乡居民基本医疗保险的,按照前款规定执行。

领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的,应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴费。

02、下列情形基金不予支付

符合国家和本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录范围(以下统称报销范围)的医疗费用,按照规定从基本医疗保险基金中支付,但有下列情形之一的除外:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)国家规定的其他情形。

03、中断缴费 中止享受职工基本医疗保险待遇

用人单位的参保人员自缴费当月起、灵活就业人员自连续缴费满6个月起享受职工基本医疗保险待遇。中断缴费的,中止享受职工基本医疗保险待遇,中断期间的基本医疗保险费可以补缴。中断缴费未超过本市规定时限并进行补缴的,中断期间发生的医疗费用按规定报销。

参保人员达到法定退休年龄时,累计缴纳职工基本医疗保险费年限(含视同缴费年限)男不少于25年、女不少于20年,且实际缴费年限不少于5年的,退休后不再缴纳职工基本医疗保险费,继续享受基本医疗保险待遇。不足上述年限的,可按照规定一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,享受基本医疗保险待遇。

职工跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。

04、明确支付政策

基本医疗保险基金支付的医疗费用设置起付标准、最高支付限额、支付比例。起付标准以下的,由个人自负;超过起付标准、最高支付限额以下的,由基本医疗保险基金和个人按照规定的支付比例分担。

05、完善定点医药机构、个人的禁止情形

定点医药机构禁止条款

定点医药机构有下列行为之一,骗取基本医疗保险基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;由医疗保障经办机构按照协议追究责任,情节严重的,可以解除与其签订的服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,由授予其执业资格的有关主管部门依法处理直至吊销其执业资格:

(一)虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据的;

(二)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院的;

(三)将不符合门诊特定疾病标准的参保人员,通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病的;

(四)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等的;

(五)将非定点医药机构、暂停服务协议医药机构发生的费用以本机构名义进行申报的;

(六)冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保险基金,或冒用医保服务医师(药师)名义申报医疗费用的;

(七)药品的实际金额与票据、申报金额不符的;

(八)违反价格政策规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用的;

(九)超出病情诊治需要,滥用大型设备检查、贵重药品治疗,或者向参保人员及医疗救助对象提供其他不必要的医疗服务的;

(十)以其他手段骗取基本医疗保险基金的。

个人禁止条款

参保人员或其他人员有下列行为之一,骗取基本医疗保险待遇的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款:

(一)使用他人医疗保障有效凭证冒名就医购药,或者将本人的医疗保障有效凭证出租出借给他人、定点医药机构使用;

(二)伪造、变造报销票据、医疗文书等的;

(三)以欺诈、伪造证明材料等手段骗取门诊特定疾病待遇资格的;

(四)非法使用医疗保障有效凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

(五)以其他手段骗取基本医疗保险待遇的。

参保人员有本条第一款规定行为的,医疗保障行政部门可以调整其医疗费用结算方式1个月以上1年以下;拒不履行行政处理处罚决定的,调整医疗费用结算方式直至其履行处理处罚决定。在调整医疗费用结算方式期间,继续享受基本医疗保险待遇,发生的符合规定的医疗费用按照全额垫付方式报销。

参保人员有本条第三款行为的,还应当由医疗保障经办机构取消其虚假的门诊特定疾病待遇资格。

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